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Alimentación en insuficiencia renal y diálisis

ago 13 2012

Lic. Dolly Mira / Nutricionista

 

Introducción

La insuficiencia renal crónica es una enfermedad producida por la pérdida progresiva e irreversible de las funciones renales, las cuales son fundamentales para la vida.

Las funciones renales que se pierden o se ven afectadas son:

  • manejo adecuado de los líquidos y electrolitos corporales (sodio, potasio y fósforo)
  • manejo del equilibro ácido base
  • eliminación de toxinas
  • funciones endocrinas
  • formación de glóbulos rojos
  • regulación en el metabolismo del calcio

Este último, es esencial en el organismo para la función adecuada de los huesos y de todas las células. (1)

Como vemos, son muchas las funciones que realiza el riñón, por lo cual una persona con insuficiencia renal crónica comienza a presentar: edemas (hinchazón del cuerpo), hiperpotasemia (elevación del potasio), hiperfosfatemia (elevación del fósforo), acidosis metabólica (sangre muy ácida), anemia por falta de producción de una hormona llamada eritropoyetina, y desnutrición porque no toleran los alimentos.

Las principales causas de la insuficiencia renal crónica son la diabetes mellitus (azúcar alta en la sangre), la hipertensión arterial, el lupus eritematoso sistémico, y el consumo de medicamentos nefrotóxicos constantes como los anti-inflamatorios. Cualquier enfermedad crónica del cuerpo puede llegar a afectar los riñones. (2)

Al principio de la enfermedad no hay ningún síntoma, por lo tanto las personas de riesgo deben realizarse chequeos periódicos de la función renal por medio de un examen en sangre donde se miden los niveles de creatinina y urea, y un examen de orina denominado citoquímico de orina. Estos exámenes son baratos y se hacen en cualquier laboratorio de baja complejidad. El médico siempre debe interpretarlos porque las cifras varían de acuerdo a la edad, la raza, el sexo y el peso corporal.

Una vez se pierden todas las funciones renales el proceso se denomina insuficiencia renal crónica terminal y esto indica que es necesario iniciar terapias de reemplazo renal como: hemodiálisis, diálisis peritoneal o se debe realizar un trasplante renal. (2)

En los últimos años, las intervenciones terapéuticas en nutrición de los enfermos con insuficiencia renal han tenido avances notables que mejoran el pronóstico y retardan la evolución del daño renal. (7)

El propósito de este artículo es dar a conocer el manejo nutricional desde el inicio de la enfermedad hasta la insuficiencia renal en fase terminal pasando por las terapias de reemplazo renal, diálisis peritoneal y hemodiálisis.

El manejo adecuado de la persona enferma de los riñones permitirá disminuir la velocidad de la progresión hacia el estado terminal y así retardar la necesidad de diálisis o de un trasplante.

 

Factores de riesgo en la progresión de la enfermedad renal crónica (3)

  1. Diabetes Mellitus: es la principal causa de insuficiencia renal crónica en el mundo. La detección temprana con una prueba muy sencilla como lo es la glucemia en ayunas, ayuda al diagnóstico y, así, a iniciar un tratamiento oportuno y evitar el daño renal.
  2. Hipertensión: es uno de los factores de riesgo más importante en la progresión de la enfermedad renal. La hipertensión puede ser una causa o una consecuencia de la  enfermedad de los riñones.
  3. Ingesta de proteínas en la dieta: desde hace mucho tiempo, se conoce que los factores dietéticos influyen en la progresión de la enfermedad renal y las proteínas tienen una gran influencia al incrementar el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular. Es de anotar que es el exceso de proteínas lo que hace daño, ya que los pacientes con insuficiencia renal también necesitan de proteínas controladas para evitar la desnutrición. (7)
  4. Anemia: es otra de las alteraciones más constantes en los enfermos con falla renal, la causa más importante es la disminución en la producción de eritropoyetina por el riñón. La anemia influye en el estado de ánimo, anorexia, pérdida de la concentración, somnolencia, lentitud mental.
  5. Hiperlipidemia: es un fenómeno frecuente asociado a la enfermedad renal.
  6. Trastornos hidro-electrolíticos: los pacientes con insuficiencia renal no pueden manejar cargas de líquidos muy grandes porque podrían precipitar edema de pulmón (agua en el pulmón).

Es necesario reducir la sal como coadyuvante de la terapia de medicamentos antihipertensivos y es de tener en cuenta que mientras más severa es la hipertensión más restricción se requieren.

 

Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una enfermedad caracterizada por el deterioro rápido de la función renal que da lugar a un desequilibrio hidroelectrolítico y a la acumulación de productos nitrogenados como la urea y la creatinina. Puede acompañarse por la disminución del volumen urinario a menos de 500ml en 24 horas, suele presentarse en riñones previamente sanos y su duración va de días a semanas.

Existen numerosas causas posibles de daño agudo a los riñones, tales como:

  • Disminución del flujo sanguíneo debido a presión arterial muy baja, lo cual puede resultar de: quemaduras extensas, deshidratación severa, hemorragias.
  • Infecciones que causan lesión directamente al riñón como obstrucciones de las vías urinarias.
  • Medicamentos tóxicos.

La insuficiencia renal aguda puede aparecer cuando la función renal disminuye hasta un punto en que no resulta posible mantener por más tiempo el equilibrio de los líquidos corporales. (4)

 

Insuficiencia renal crónica

A diferencia de la insuficiencia renal aguda, la insuficiencia renal crónica empeora lentamente y con mucha frecuencia resulta de cualquier enfermedad que produzca una pérdida gradual de la función renal. Esta enfermedad puede oscilar desde una disfunción leve hasta una insuficiencia severa, y puede llevar a una insuficiencia renal en estado terminal, la cual tiene múltiples manifestaciones, entre las más comunes se encuentran: desaliento, falta de apetito, nauseas, vómito, palidez y dificultad para respirar. (7)

La insuficiencia renal crónica se desarrolla a lo largo de meses o años a medida que las estructuras internas del riñón se van dañando lentamente. En las etapas iniciales de la enfermedad, puede que no se presenten síntomas. De hecho, la progresión puede ser tan lenta que los síntomas no ocurren hasta que la función renal es menor a la décima parte de lo normal. (3)

 

Impacto de la pérdida de la función renal en el organismo

Los pacientes con insuficiencia renal experimentan una serie de alteraciones que pueden afectar su estado nutricional. Dependiendo del grado de estrés, de la duración de la enfermedad renal (crónica ó aguda) y de la modalidad del tratamiento. En la falla renal crónica (IRC) se altera el sentido del gusto, se producen anorexia y náuseas, lo cual ocasiona una disminución en la ingesta alimentaria produciendo una degradación de nutrientes en el organismo de manera constante. En la falla renal aguda (FRA) a menudo se da un aumento en la destrucción de las proteínas y se disminuye la síntesis de las mismas induciendo pérdida de proteínas. Otras anormalidades, tanto en la falla renal crónica como en la aguda, incluyen: la alteración en el metabolismo de carbohidratos y de grasas.

Todas estas anomalías dan como resultado un estado deficiente en proteínas y trastornos en los niveles sanguíneos de glucosa y triglicéridos, lo que en definitiva lleva al paciente a un estado de desnutrición.

La anemia es una constante en los pacientes con IRC, debido a la disminución en la producción de eritropoyetina que es la hormona encargada de estimular a la médula ósea de los huesos para que se produzcan los glóbulos rojos. La anemia es la causa de la debilidad y el malestar físico. Se debe llevar un monitoreo constante de los niveles de hierro, acido fólico y vitamina B12. Mientras progresa la Insuficiencia Renal Crónica, se altera el metabolismo de la vitamina D, el calcio y el fósforo, y se producen trastornos en los huesos, descalcificación y fácilmente fracturas. (5)

 

Terapias de reemplazo renal

En cierto punto de la enfermedad renal, la función del riñón está tan deteriorada que se hace necesaria la terapia de reemplazo renal por medio de diálisis, como hemodiálisis o diálisis peritoneal, o del trasplante renal. Su uso depende del tipo de falla renal (aguda o crónica) y de la motivación del paciente. (3)

La diálisis consiste en sacar del cuerpo las sustancias que los riñones ya no son capaces de eliminar. Cuando ésta se lleva a cabo por medio de un sistema conectado a la circulación del paciente se denomina hemodiálisis. Cuando es por medio de un catéter colocado en el abdomen (peritoneo) se le denomina diálisis peritoneal (CAPD). (3)

 

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES

El manejo nutricional de la enfermedad renal representa un gran reto, ya que el riñón mantiene los mecanismos homeostáticos; la pérdida de su función afecta la mayoría de los órganos, requiere de un estrecho control y de modificaciones del régimen dietario con el fin de compensar la pérdida de la función renal.

El tipo de dieta que se ofrece varía según la fase o estadio en que se encuentre, en fase aguda o crónica, con terapia de diálisis o sin terapia de diálisis los objetivos son:

  • Lograr un estado nutricional adecuado mediante una dieta que cubra requerimientos de calorías, vitaminas y minerales.
  • Reducir la sobrecarga de trabajo al riñón a través de la disminución de fosfatos y productos nitrogenados (alimentos como leche y derivados, pescados, menudencias carnes, leguminosas)
  • Disminuir los síntomas de la uremia restringiendo el consumo de proteínas a niveles que aún permitan mantener balances positivos de nitrógeno y evitar deficiencias nutricionales.
  • Retrasar la terapia de reemplazo iniciando temprano un óptimo seguimiento de la terapia dietética.

En la enfermedad renal se debe vigilar la ingesta de sodio potasio, líquidos, calcio, fósforo, vitaminas y minerales (4)

 

Tratamiento nutricional para el paciente en pre-diálisis

El objetivo de la terapia nutricional en el enfermo renal que se encuentra sin terapia de diálisis, es controlar la ingesta de proteínas para disminuir la acumulación de productos nitrogenados de desecho y disminuir potencialmente la progresión de la enfermedad renal, mediante la administración de una cantidad adecuada de proteínas y calorías que permita prevenir la desnutrición y el desgaste de la masa muscular. (4)

La dieta es usualmente baja en sodio (sal) y en potasio; busca controlar el consumo de frutas con alto contenido de potasio como papaya, manzana, naranja, mango y banano. Se indica el control de líquidos y de alimentos bajos en fósforo como productos integrales, carne, sardinas, pescados y lácteos; también los altos en calorías y carbohidratos como plátanos, tubérculos, cereales y productos de panadería. En personas con diabetes se controlan los carbohidratos y se eliminan los azúcares.

En la dieta es necesario controlar el sodio (sal) para el control de la presión sanguínea, se restringe el potasio con el fin de evitar que niveles altos en la sangre produzcan un ritmo cardiaco inadecuado.

El calcio y el fósforo deben vigilarse periódicamente con el fin de controlar sus niveles con el tratamiento nutricional y evitar enfermedad en los huesos. Se debe seguir la recomendación médica para que haya fijación del fósforo, consumiéndolo con las comidas para mejor absorción.

En los pacientes con enfermedad renal terminal, los requerimientos de macro y micro nutrientes dependen del estado nutricional del paciente, del nivel de la función renal, de la pérdida de proteínas en la orina y de la modalidad del tratamiento, por lo tanto solamente un equipo multidisciplinario, conformado por médico y nutricionista, puede identificar la necesidad de una terapia nutricional intensiva (4).

 

Tratamiento nutricional para el paciente en diálisis

Generalmente la dieta es alta en proteínas, baja en sodio, fósforo, potasio y se restringen los líquidos.

El objetivo es mantener el equilibrio de electrolitos, minerales y líquidos. El tratamiento nutricional es importante porque la diálisis sola no elimina de manera efectiva todos los productos de desecho, los cuales se pueden acumular. La mayoría de los pacientes orinan muy poco o nada, por lo tanto la restricción de líquidos es muy importante, sin micción, el liquido se acumula en el cuerpo y ocasiona exceso de éste en el corazón, los pulmones y los tobillos.

Dependiendo del tipo de terapia dialítica varían los requerimientos diarios ya que es claro que en la terapia de hemodiálisis, a diferencia de la terapia peritoneal, se tienen mayores pérdidas nutricionales y se requiere de mayor aporte de proteínas (4).

 

PAUTAS GENERALES EN EL PACIENTE EN DIÁLISIS (6)

 

Líquidos

Los riñones sanos se encargan de equilibrar la cantidad de líquido dentro del cuerpo, al sacar de la sangre el exceso de agua. Es importante que evalué los siguientes aspectos para saber si está reteniendo líquidos:

  • Hinchazón alrededor de los ojos, manos y tobillos
  • Aumento en el peso
  • Aumento de la presión arterial (hipertensión arterial)
  • Dificultad para respirar

¿Cómo evitar la retención de líquido?

  • Controle el líquido consumido de acuerdo con las recomendaciones del médico
  • Tenga en cuenta que además del agua, existen otras bebidas o alimentos que se consideran líquidos como: leche, jugos, sopas, gelatina, hielo
  • Controle el consumo de sal y alimentos ricos en sodio tales como alimentos enlatados y procesados como mecatos, alimentos en paquetes, galletas saladas y embutidos como jamón, salchichón, etc. Estos favorecen la retención de líquido (4).

 

Proteína:

Es necesario que consuma alimentos ricos en proteína pues generalmente se pierden con el proceso de diálisis, esta pérdida también dependerá del contenido de dextrosa de la solución de diálisis (1.5%, 2.5%, 4.25%), a mayor concentración de dextrosa (glucosa), mayor pérdida de proteína.

En caso de que ocurra una infección como peritonitis, la pérdida de proteína será más elevada.

Incluya dentro de la dieta productos de origen animal como carne, pollo, queso o cuajada, y huevo.

 

Restricción de ciertos alimentos…

Algunos desechos no se eliminan bien durante la diálisis peritoneal, por eso, en la dieta se deben limitar algunos alimentos para que no se acumulen en el cuerpo. Algunos de estos desechos son:

 

Fósforo: Cuando no se elimina correctamente del organismo, con el tiempo, un exceso de fósforo en la sangre puede afectar los huesos y hacerlos más frágiles y susceptibles a quebrarse. El fósforo se encuentra en leguminosas como fríjol, lentejas, garbanzos, soya y arveja; en el pescado y en los productos lácteos. Esto no quiere decir que se deba eliminar de la dieta estos alimentos sino que pueden consumirse con moderación.

Posiblemente su médico prescriba un medicamento fijador de calcio conocido como carbonato de Calcio, el cual le ayudará a disminuir los niveles de fósforo en sangre. Es importante que tome este medicamento según prescripción medica (junto con el desayuno, almuerzo o cena) para que actúe adecuadamente impidiendo que se absorba el fósforo de los alimentos a nivel intestinal. (4)

Potasio: Es un electrolito que se necesita para el buen funcionamiento de los nervios y músculos del cuerpo. Cuando los riñones no funcionan adecuadamente es difícil eliminarlo. Un exceso o falta de potasio ocasiona debilidad muscular y calambres. Si los niveles de potasio en sangre suben demasiado, el corazón puede afectarse y resultar peligroso. Algunos alimentos ricos en potasio son: banano, guayaba, papaya, aguacate, tomate, papa y leguminosas (frijoles, soya, lentejas, garbanzos). No utilice sustitutos se sal porque tienen un alto contenido de potasio.

Sodio: Es un electrolito que interviene de forma importante en el control de los líquidos y la presión arterial del cuerpo. Los riñones enfermos ya no pueden eliminar el exceso de sodio. Un alto consumo de sodio o sal hace que el cuerpo retenga líquido y aumente la presión arterial. Los alimentos altos en sodio son: enlatados, carnes frías, galletas de soda, sal dietética, salsa de soya, comidas rápidas y mecato.

Si desea sazonar sus alimentos utilice ajo, cebolla, pimienta, limón, hierbas y especias.

Hidratos de carbono (carbohidratos): Mientras está recibiendo el tratamiento de diálisis peritoneal, su cuerpo obtiene las calorías a través de los alimentos que consume y de la solución de diálisis que se suministra en la cavidad peritoneal. La solución de diálisis contiene dextrosa (azúcar). La cantidad de calorías que se absorben de cada bolsa de solución de 2 litros, será diferente para cada paciente.

EVITE

PREFIERA

Manteca y mantequilla Aceites vegetales y margarinas suaves
Queso crema Queso para untar bajo en grasa
Leche entera Leche descremada
Carne con grasa y tocino Carne baja en grasa
Pollo con piel Pollo sin piel
Quesos duros, costeño o salado Quesos suaves (campesino ó cuajada)
Cereales y harinas refinadas Cereales integrales (contienen más fibra)

 

 

RECUERDE: EL NUTRICIONISTA GUIARÁ SU TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE MANERA INDIVIDUAL

En la siguiente tabla se resumen algunos lineamientos generales en el manejo de la insuficiencia renal. Representan pautas sólo para evaluación inicial, es esencial para la atención óptima la individualización hacia el estado metabólico propio del paciente y las condiciones de cada uno.

NUTRIENTE

PREDIÁLISIS

HEMODIÁLISIS

DIÁLISIS PERITONEAL

Proteínas Consuma menos proteínas, su nutricionista le indicará la cantidad adecuada Requerirá consumir más proteínas que de costumbre para reemplazar pérdidas Requerirá consumir más proteínas que de costumbre para reemplazar pérdidas
Sodio Control a los alimentos con más contenido de sodio (sal) Control a los alimentos con más contenido de sodio (sal) Control a los alimentos con más contenido de sodio(sal)
Potasio Elija alimentos bajos en potasio Elija alimentos bajos en potasio Elija alimentos bajos en potasio
Calcio El médico y la nutricionista recomendarán suplementos Normal según los requerimientos, guiados por el nutricionista Normal según los requerimientos, guiados por el nutricionista
Fósforo El médico le recomendará fijador de fósforo El nutricionista le recomendará alimentos bajos en fósforo Control, elija alimentos con menor contenido
Vitamina D Según prescripción del médico Según prescripción del médico Según prescripción del médico
Líquidos Se restringen al menos 1 litro/día, control al volumen urinario Se restringen al menos 1 litro/día, control al volumen urinario 2000ml más la excreción urinaria
Vitaminas y minerales Suplementos, según requerimientos Suplementos, según requerimientos Suplementos, según requerimientos

 

RECOMENDACIONES GENERALES:

Si consume más sal, tendrá más sed y mayor será la retención de líquidos. Es importante limitar la sal y evitar el consumo de alimentos ricos en sodio como enlatados, productos embutidos y procesados, sales para sazonar, salsa de soya, quesos duros y comidas rápidas.

Mientras mayor sea el contenido de dextrosa de la solución de diálisis usted perderá más proteínas. Incluya alimentos ricos en proteínas como pollo, carne, queso y leche.

Durante cada consulta médica mensual a usted se le harán exámenes de laboratorio para asegurarse que la dieta y la diálisis están funcionando bien, a fin de conservar el equilibrio en el cuerpo, y medirán los niveles de fósforo, potasio, sodio y proteínas, entre otros.

  • Seguir las recomendaciones de su médico
  • Tomar adecuadamente los medicamentos formulados
  • Aproveche la orientación y ayuda de su nutricionista dietista, el apoyo de su médico y la participación de la familia
  • Si usted se compromete, su estado de salud será más adecuado

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Urbe Betancur, Mauricio. Trasplante renal. Medellín ciudad de trasplantes. Asociación Nacional de trasplantados. Pág. 29-30. Octubre 2004.
  2. Riella Miguel, Martínez Cristina. Nutrición y Riñón. Editorial Panamericana 2004
  3. Wilkens Juneja. Terapia nutricional medica en trastornos renales. krause dietoterpia. Mahans Escott-stumps. Ed Mc Grauw Hill. España 2009.
  4. Bonada A, Clemente P. Dieta controlada en proteínas sodio, potasio, fosforo y fluidos en la insuficiencia renal. Nutrición y dietética Clínica, Editores masón. Ed. Barcelona 2002
  5. Mora Zea, Francy Helena. Malnutrición en pacientes con ERC. Simposio Nacional de nutrición humana. Centro de terapia renal Bolibariana. Medellín Octubre de 2004.
  6. Baxter healthcare corporación. Fresenius. Manual de capacitación del paciente en diálisis peritoneal. Bogotá DC. Colombia 2006.
  7. Castañeda, C. Protein Restriction in renal disease Nutrition in Critical care.2001, 4(2). Pág 103-112

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