Dr. Julio Cesar Forero Forero
Médico Neumólogo
Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Definición

Es una enfermedad pulmonar prevenible y tratable, tiene efectos extrapulmonares que pueden contribuir a la severidad de la enfermedad. Su componente pulmonar se caracteriza por la limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible. La limitación al flujo aéreo es usualmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a gases o partículas nocivas, causada primariamente por fumar cigarrillo.

Desde el punto de vista patológico se distinguen dos patrones, el primero, en el que se presenta destrucción del tejido pulmonar (enfisema pulmonar) y el segundo, en el cual se observa una inflamación de la mucosa de los bronquios que se presenta con tos y expectoración frecuente (bronquitis crónica). La mayoría de pacientes con EPOC presenta una mezcla de estas dos lesiones y comparten síntomas como la falta de aire (disnea) y la obstrucción bronquial al flujo de aire.

En el enfisema pulmonar se encuentra destrucción del tejido pulmonar (parénquima) y tienen pocos síntomas pulmonares, su diagnóstico se realiza por obtención de imágenes radiológicas de los pulmones como la tomografía axial computarizada (TAC), en la que se evidencia la extensión del enfisema.

La bronquitis crónica, se define como la presencia de tos y expectoración (flema) durante por lo menos tres meses de cada año por dos años consecutivos.

La EPOC debe tomarse como una enfermedad progresiva que inicia con inflamación bronquial y parenquimatosa en forma temprana y sin desarrollar síntomas, posteriormente aparece la disnea y luego la tos y la expectoración. La limitación al flujo aéreo es la resultante del paso del aire por las vías aéreas disminuidas de calibre por la inflamación bronquial y la contracción de los músculos de los bronquios (broncoespasmo). Esta obstrucción normalmente se mide con una espirometría o curva flujo/volumen que muestra una alteración en los valores de capacidad vital forzada (CVF), este es el aire que puede ingresar y salir de los pulmones cuando respiramos lo más profundo que podemos y el flujo espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), que es el aire que podemos sacar con fuerza de los pulmones durante el primer segundo. Según estos valores más la relación entre VEF1/CVF puede clasificarse en enfermedad leve, moderada, severa y muy severa.

Historia Natural

La historia natural de la enfermedad es progresiva, inicia con cambios inflamatorios tempranos en los pacientes que están expuestos en forma crónica a sustancias y gases nocivos, especialmente a la inhalación directa del humo del cigarrillo, que lleva a un deterioro más rápido de la función pulmonar que las personas no expuestas. Aunque no todos los pacientes presentan un daño similar al exponerse a una dosis de cigarrillos, si es claro que la severidad del daño aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados, adicionalmente en nuestro medio la exposición crónica al humo de la leña que se usa para cocinar es un factor importante para desarrollar la enfermedad.

No todos los expuestos al humo del cigarrillo desarrollan la enfermedad y esto tiene que ver con factores genéticos personales y a factores de riesgo externo. El desarrollo pulmonar durante los primeros años, que puede estar afectado por infecciones respiratorias o exposición a fuentes de humo externas, a tabaquismo directo durante la adolescencia, desnutrición, baja talla, la presencia de hiperreactividad bronquial o asma.

Factores de riesgo para EPOC

El dejar de fumar se relaciona con mejor sobrevida y la pérdida de la función pulmonar se hace más lenta que en aquellos que continúan fumando.

Las exacerbaciones de la EPOC son otro factor para la progresión de la enfermedad y de la mortalidad, en la medida que la función pulmonar está más deteriorada son más susceptibles a presentar exacerbaciones y éstas disminuyen los valores de la prueba de función pulmonar. Dentro de las causas de las exacerbaciones se encuentra el tratamiento inadecuado y las infecciones pulmonares virales o bacterianas, posterior a un episodio de estos; el tiempo que se demora en recuperarse la función pulmonar previa es de aproximadamente 35 días en la mayoría de pacientes aunque unos pueden tardarse hasta 90 días.

Epidemiología

La prevalencia de la enfermedad mundial es de 9.34 para hombres por 1000 personas y para mujeres es de 7.33 por 1000 personas. En América latina y el Caribe estas cifras son de 3.36 y 2.72 (hombres:mujeres por 1000 habitantes). En Colombia, en el estudio PREPOCOL, la prevalencia encontrada fue de 8.9% por criterios espirométricos, 3.3 por criterios médicos y 2.7% por criterios clínicos. En el caso específico de Medellín, en este estudio se encontraron valores de 13.5%, 5.8% y 2.7% respectivamente según los criterios enumerados previamente.

Con respecto a la prevalencia de tabaquismo se encontró que Medellín es la ciudad colombiana donde las personas más fuman con una prevalencia del 29.9% y en Colombia es de 18.3%. Es mayor en hombres (24.4%) vs mujeres (15.3%).

La exposición a humo de leña es otro de los factores asociados a EPOC y se ha encontrado que exposiciones mayores a 10 años tienen mayor riesgo de desarrollar la EPOC.

La mortalidad en Colombia era de 15.9/100000 en 1994, año en que fue la séptima causa de mortalidad y en mayores de 60 años se ubica en el tercer lugar y se espera que sea la 4 o 5 causa de muerte en el año 2012.

Cuadro Clínico

El paciente con enfisema pulmonar usualmente consulta por disnea (falta de aire), sin tos ni expectoración (flema), en estadios tempranos de la enfermedad el paciente no siente síntomas, por lo general al presentarse un episodio infeccioso bacteriano o viral aparece la limitación física y el paciente lo relaciona con el comienzo de la enfermedad. A partir de este momento el paciente empieza a disminuir su capacidad física y se torna sedentario, en esta etapa el paciente culpa a su estado físico o a su edad por la limitación para realizar las actividades físicas y no consultan a un médico. Cuando el paciente consulta por disnea, ya se encuentra en un estadio avanzado.

En la bronquitis crónica, se presenta tos productiva crónica con expectoración hialina o mucoide, generalmente en la mañana y no asociada a otro síntoma. Hay aumento en la susceptibilidad a las infecciones respiratorias en las cuales se aumenta la intensidad de la tos y la expectoración puede tornarse purulenta, adicionalmente pueden presentar disnea y sibilancias. La disnea se presenta inicialmente durante el ejercicio pero en la medida que progresa la enfermedad se va presentando con mínimos esfuerzos físicos y hasta llegar a presentarse en reposo. Adicionalmente puede presentarse dolor de cabeza, pitos en los oídos y mareo que son atribuibles a la hipoxemia (concentración de oxigeno disminuido en la sangre) y a la poliglobulia (aumento del número de glóbulos rojos en la sangre).

¿Cuándo se debe hospitalizar un paciente con EPOC?

• 1. Exacerbaciones agudas de síntomas como disnea, tos o cantidad de esputo que no mejoren con la terapia ambulatoria
• 2. Falla respiratoria aguda con empeoramiento de la disnea, hipoxemia o hipercapnia (aumento de la concentración de dióxido de carbono en la sangre)
• 3. Falla cardiaca derecha con aumento de los edemas (acumulación de líquidos en las extremidades o el abdomen) y disminución de la capacidad de ejercicio e hipoxemia
• 4. Presencia de bronquitis aguda o neumonía
• 5. Realización de procedimientos médicos invasivos diagnósticos o que requieran cantidades significativas de analgésicos o anestesia

Diagnóstico

Se realiza en base a la historia clínica, los hallazgos al examen físico y la solicitud de exámenes de laboratorio, radiológicos y de función pulmonar.

Dentro de los exámenes básicos que se solicitan están la radiografía simple del tórax y en algunos casos específicos se requiere el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) del tórax para evaluar los cambios en el parénquima pulmonar. La oximetría de pulso, cuadro hemático, química sanguínea como glicemia y creatinina, electrolitos como sodio y potasio, niveles séricos de teofilina. Estudio del esputo para descartar tuberculosis (Bk esputo).

Otros exámenes de vital importancia son la espirometría y la curva flujo volumen la cual nos sirve para hacer el diagnóstico al encontrarse obstrucción de la vía aérea y su severidad, valora el grado de respuesta al broncodilatador inhalado y la respuesta a los tratamientos instaurados, se realiza el seguimiento de la enfermedad y sirve de valor pronóstico. Adicionalmente se solicitan en ciertas circunstancias médicas gases arteriales, electrocardiograma, prueba de caminata de 6 minutos.

Dentro de los exámenes opcionales se encuentran la medición de volúmenes pulmonares por pletismografía, capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO), ergoespirometría, polisomnografía (para descartar enfermedad obstructiva del sueño), ecocardiograma transtorácico, cateterismo cardiaco derecho y niveles séricos de alfa 1 antitripsina, realización de fibrobroncoscopia.

Tratamiento

El manejo farmacológico de la EPOC no ha demostrado que modifique la progresión de la enfermedad, pero se utiliza para prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio y mejorar el estado de salud.

Los broncodilatadores reducen la obstrucción bronquial produciendo la relajación del músculo liso de la pared bronquial. No hay ninguna evidencia de que la administración regular y continuada de broncodilatadores y xántinas deteriore la función pulmonar de los pacientes con EPOC.

Los beta-2 agonistas se dividen en dos grupos: los de acción rápida y corta como el salbutamol, terbutalina y fenoterol que inician su acción entre 3 a 5 minutos y su duración de acción está entre 3 a 6 horas. Y los de acción prolongada como el formoterol y salmeterol con una duración de acción de 12 a 18 horas.

Los efectos secundarios son principalmente la taquicardia y el temblor muscular, disminución de la concentración de potasio en la sangre y arritmias cardiacas.

La vía de administración ideal es la inhalada ya que permite el uso de una dosis mínima que llega directamente al sitio de acción en los bronquios y con menores efectos secundarios. Los de acción corta se administran cada 4 a 6 horas. Los de acción larga se encuentran en diferentes presentaciones como discus, turbohales, aerolizer, inhalador de dosis medida y se administran cada 12 horas.

Los anticolinérgicos, pertenecen a este grupo el bromuro de ipratropium y el bromuro de tiatropium. Tienen efecto broncodilatador sobre el músculo liso. El bromuro de ipratropium es derivado de la atropina, no tiene absorción sistémica significativa cuando se administra por vía inhalada. Ha demostrado mejoría significativa del VEF1 y disminución de la disnea con mejoría de la tolerancia al ejercicio. Su inicio de acción es más lento que el de los beta-2 agonistas, tiene menos efectos secundarios de taquicardia y temblor. Su presentación es en inhalador de dosis medida para administrar 2 o más inhalaciones cada 6 a 8 horas. Al administrarse simultáneamente con beta-2 agonistas de acción corta provee mayor broncodilatación.

El bromuro de tiatropium es 5 a 10 veces más potente que el bromuro de ipratropium, su tiempo de acción es de 24 horas por lo cual se administra una vez al día. Mejora significativamente el VEF1, la disnea, su presentación es en inhalador de dosis medida, rotahaler o handihaler.

Las metilxantinas son medicamentos que han caído prácticamente en desuso por sus efectos secundarios, interacciones medicamentosas y toxicidad. Tiene efecto broncodilatador débil. Sus efectos secundarios son dolor de cabeza, nauseas, insomnio, gastritis, arritmias cardiacas severas y convulsiones. Su uso actual se limita como coadyuvante a pacientes en las cuales no responden al manejo con inhaladores y corticoesteroides, en los cuales debe realizarse un monitoreo estrecho de los niveles sanguíneos del medicamento.

Los corticoesteroides son agentes antiinflamatorios potentes, lo cual disminuye la inflamación crónica de las vías aéreas. Se administran por vía inhalada, oral o parenteral (intravenosa o intramuscular). El uso de corticoesteroides inhalados por más de 6 meses ha demostrado aumento del VEF1 durante los 3 a 6 primeros meses, disminución de la frecuencia de las exacerbaciones y mejoría en el estado general de salud. Su uso se indica en pacientes con EPOC que tienen reversibilidad de la broncoconstricción de la vía aérea o en pacientes con grados severos o muy severos de EPOC. Dentro de los efectos secundarios, los cuales son más frecuentes cuando se usan por vía oral o intramuscular, se incluyen el aumento de peso, adelgazamiento de la piel, cataratas, acné, gastritis o hemorragia digestiva, aumento del azúcar en la sangre, osteoporosis e infecciones severas.

Los antibióticos se usan solamente en exacerbaciones infecciosas respiratorias de la EPOC y deben ser prescritos por un médico.

El uso de mucolíticos en los pacientes con EPOC no es de uso rutinario, disminuye la viscosidad del moco tanto por vía oral o inhalada, su utilidad en la EPOC permanece en controversia.

Uso de Oxígeno

Está indicado en los pacientes con EPOC que presentan hipoxemia crónica, sus beneficios son aumento de la sobrevida y la mejoría de la calidad de vida. Dentro de otros beneficios descritos se encuentran revertir la policitemia, mejorar las funciones neuropsiquica y cardiaca, mejorar la resistencia al ejercicio.

Las indicaciones para uso de oxigeno domicilario son:

• 1. Pacientes hipoxémicos con presión de oxigeno en la sangre menor de 55 mmHg o saturación de oxigeno menor a 88%
• 2. Presión de oxigeno entre 56 a 59 mmHg o Saturación de oxigeno de 89% con la presencia de dos de los siguientes parámetros:
• a. Signos clínicos de descompensación de falla cardiaca derecha
• b. Cambios electrocardiográficos en la onda P
• c. Hematocrito mayor a 56%.

El flujo de oxigeno se titula individualmente tanto en reposo como con actividad física de la vida diaria. El flujo necesario será el suficiente para mantener la saturación de oxigeno igual o mayor a 90%. El tiempo de uso diario mínimo para lograr sus efectos benéficos es de 15 horas al día.

No hay diferencias significativas con respecto a las fuentes de oxigeno disponibles ya sea en cilindros o en concentradores de oxigeno que funcionan con corriente eléctrica. El oxígeno se administra a través de la cánula nasal que permite flujos hasta de 5 lts/min, se debe colocar de forma que sus extremidades no penetren más de 2.5 cms en los orificios nasales. Su principal complicación es la resequedad de la mucosa nasal que puede predisponer a sangrado. Otro sistema de administración de oxigeno es la máscara de Venturi, este sistema es de alto flujo y administra concentraciones mayores que los que se logran con la cánula nasal. Su uso domiciliario se dificulta dado que requiere altos flujos de oxigeno que por lo general no se alcanzan con el concentrador o requieren recambios diarios frecuentes de los cilindros de oxigeno.

Los riesgos por el uso de oxigenoterapia incluyen:

• 1. Riesgo de incendio, principalmente si el paciente fuma durante su administración
• 2. Riesgo de explosión por golpes o caídas de los cilindros
• 3. Riesgo de trauma ocasionado por la cánula nasal o la mascara
• 4. Riesgo de quemadura por la manipulación de las fuentes de oxigeno con cremas, grasas, aceites y otras sustancias que puedan sufrir combustión
• 5. Riesgo de resecamiento de las mucosas
• 6. Riesgo de toxicidad por el oxigeno debido al uso de altos flujos o concentraciones de oxigeno que ocasionan daños en el tejido pulmonar por su uso crónico.

BIBLIOGRAFIA

• 1. Giraldo Estrada H. EPOC Diagnóstico y tratamiento integral. Con énfasis en la rehabilitación pulmonar. 3-Edición. Editorial Panamericana. 2008.
• 2. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Update 2008. www.goldcopd.org