El cáncer de cérvix es, después del cáncer de mama, la segunda enfermedad neoplásica maligna  más frecuentemente diagnosticada en las mujeres a lo largo del mundo, y la más común en países  en desarrollo, para el 2008 se calcularon 493.000 nuevos casos en el mundo, cerca del 40% de  estos casos ocurren en mujeres en edad reproductiva^1,2,3.

El cáncer de cérvix es la malignidad más frecuentemente diagnosticada durante el embarazo, la  incidencia aproximada es de 0.4 a 1 por cada 1000 nacidos vivos, y para el caso del cáncer de cérvix in situ su asociación con el embarazo ocurre en 1 de cada 750 embarazos⁴.

Una vez hecho el diagnóstico de cáncer de cérvix durante el embarazo, se hace necesario realizar un delicado balance entre el bienestar de la madre y el del feto, el cual obliga a una aproximación multidisciplinaria a la situación, sin contar con que frecuentemente trae consigo conflictos de tipo religioso, morales y éticos para la paciente, la familia y el grupo tratante, que hace del proceso de toma de decisiones una situación difícil y estresante.

Siendo el cáncer de cérvix una entidad con tan claro origen infeccioso, resulta preocupante el posible deterioro del pronóstico cuando su diagnóstico es hecho durante el embarazo, por la inmunosupresión relativa de la mujer gestante. Sin embargo, la evidencia existente no muestra  que exista alteración de la biología tumoral ni de la historia natural de la enfermedad durante el embarazo.

Diagnóstico

Es común el diagnóstico en estadio 0 o in situ en y estadios tempranos debido a que el control prenatal suele ser una oportunidad para la tamización y evaluación clínica cervical que  frecuentemente son ignoradas por las mujeres no gestantes, además, el cáncer de cérvix en  estados avanzados suele limitar la vida sexual y podría mecánicamente disminuir el potencial fértil de la mujer. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden llegar a ser malinterpretadas y pasar desapercibidas como síntomas y signos relacionados con el embarazo, como flujo vaginal, ectopia, sangrado post coito y dolor.

La mayoría de las pacientes con estadios tempranos de la enfermedad están asintomáticas al diagnóstico, 63% tienen citologías anormales y 20% presentan sangrados  post coito, metrorragias y  el 29% flujo vaginal^5,6.

Aproximadamente 5 - 8% de las citologías vaginales son anormales y esto no varía en la  gestante,  las guías de manejo de la anormalidades citológicas en la paciente gestante sugieren, en términos  generales, seguimiento citológico 6 semanas postparto para el ASC-US; colposcopia y biopsia o seguimiento citológico 6 semanas postparto para LIE de bajo grado, si se opta por colposcopia sólo  se  realizará biopsia en caso de alta sospecha de cáncer invasor; colposcopia para todas las  gestantes con LIE de alto grado, ASC-H o AGC y biopsia en caso de sospecha de cáncer invasor y NIC III. Si luego de la biopsia no es posible hacer diagnóstico de cáncer invasor y persiste la  sospecha clínica alta se justifica la realización de conización cervical diagnóstica. En ningún caso  está justificada la realización de curetaje endocervical por la alta probabilidad de complicaciones  de la gestación^{7, 8, 9, 10}.

El diagnóstico es, finalmente, histológico y al igual que en la mujer no gestante los tipos histológicos, escamo celular y adenocarcinoma son los tipos más comúnmente diagnosticados durante el embarazo.

Estadificación

A diferencia de la mujer no gestante, la mujer gestante con diagnóstico de cáncer de cérvix tiene  3.1 más probabilidades de ser un estadio temprano¹¹. De manera similar al proceso de estatificación en la mujer no gestante, la estatificación en la mujer gestante es clínica, utilizado los  criterios de la FIGO y los estudios de extensión recomendados. La Rx de tórax y la ecografía abdominal pueden ser aplicados con seguridad, debe evitarse la exposición fetal a las radiaciones  ionizantes, razón por lo cual procedimientos como tomografías no se deben recomendar. La resonancia magnética nuclear puede ser utilizada en el embarazo sin incrementar el riesgo fetal y  cuando ha sido utilizada para estatificación del cáncer de cérvix ha mostrado altos valores predictivos negativos para invasión parametrial, vaginal y ganglionar pélvico, 95%, 96% y 93% respectivamente. Sin embargo, la RMN ha tenido muy poca utilización como estudio de extensión  en pacientes gestantes con cáncer de cérvix¹².

La tomografía con emisión de positrones PET y la PET/CT utilizan isotopos radioactivos cuya  seguridad en el embarazo no está demostrada.

Otros procedimientos como cistoscopia y rectosigmoidoscopia se pueden realizar en el embarazo, sin embargo, son poco realizados debido a la mayor probabilidad de tener cáncer de cérvix en estados tempranos donde estos procedimientos no son necesarios.

La tabla 1 gráfica la estatificación del cáncer de cérvix, la cual es similar en pacientes gestantes y no gestantes, aún cuando evaluación clínica y estatificación en las primeras pueden verse  dificultadas por los cambios fisiológicos del embarazo, en especial en estadios localmente  avanzados.

Tratamiento del cáncer de cérvix asociado al embarazo

Existe suficiente evidencia clínica acumulada y reportada en la literatura para afirmar que el  embarazo no altera la  historia natural del cáncer de cérvix, ni el cáncer de cérvix es asociado a un peor resultado obstétrico final.

A la hora de decidir el tratamiento a ofrecer a una gestante con cáncer de cérvix es necesario  tener en cuenta una serie de variables. La primera, y quizás la más importante, es el deseo de la paciente, además el estadio de la enfermedad, edad gestacional y el bienestar fetal estudiado por ultrasonografía con el objetivo de descartar anormalidades cromosómicas y estructurales importantes. Con toda esta información y con participación de la paciente, su pareja y familia, y con el soporte de un grupo multidisciplinario que debería incluir ginecología oncológica, medicina  materno–fetal, psicología, trabajo social, radioterapia y oncológica clínica, se decidiría iniciar el tratamiento de inmediato o retardar el tratamiento en pos de un mejor resultado neonatal. Sin dejar  de lado las posibles implicaciones religiosas, sociales, culturales y éticas que la decisión pueda tener para la paciente, la familia y el grupo tratante.

Tratamiento de las lesiones preinvasivas de Cérvix en la gestante

Las lesiones preinvasivas del cérvix tienen una muy baja probabilidad de progresión a cáncer  invasor durante el periodo gestacional; reportes de ello muestran que las lesiones NIC 1 pueden progresar a NIC 3 o una lesión mayor en menos del 1% por año y desde NIC 2 a NIC 3 o una lesión mayor en el 16% en un periodo de 2 años¹³.

Los tratamientos excisionales (conización cervical con bisturí o con radiofrecuencia) para las lesiones preinvasivas de cérvix durante el embarazo conllevan a un riesgo importante de  complicaciones entre las que se cuentan sangrado excesivo, necesidad de transfusiones  sanguíneas, aborto, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas con las posibles  consecuencias y secuelas de la prematurez,, por estas razones y ante el riesgo de una complicación de la gestación, el tratamiento de las lesiones preinvasivas del cérvix confirmadas   se difiere hasta semanas postparto sin incremento del riesgo materno. El seguimiento de estas  pacientes durante el embarazo se hace con controles periódicos con citologías vaginales y colposcopia, reservando la toma de biopsias sólo para el caso de empeoramiento de las lesiones y sospecha de infiltración. Este seguimiento citológico colposcópico no debe realizarse con una periodicidad mayor a 12 semanas.

Sin embargo, los procedimientos excisionales deben realizarse si existe una sospecha importante de cáncer invasor debido a que este diagnóstico podría cambiar las conductas terapéuticas a  seguir. Si la conización cervical está indicada, ésta debe realizarse idealmente dentro de las 14 a  20 semanas para reducir el riesgo de complicaciones gestacionales. Nunca debiera realizarse si  se anticipa el parto en menos de 4 semanas porque no habría tiempo suficiente para una adecuada cicatrización cervical y existiría un riesgo muy elevado de severos sangrados durante el  trabajo de parto. Si la decisión de realizar la conización está tomada, se recomienda realizar resecciones pequeñas y de la menor altura posible para una resección completa de la lesión, las llamadas resecciones en forma de moneda^{14, 15, 16}.

Tratamiento del cáncer de cérvix infiltrante en la gestante

Las opciones terapéuticas disponibles para el cáncer de cérvix: cirugía, radioterapia y quimioterapia se asocian frecuentemente con la terminación o pérdida de embarazo, por lo cual el proceso de toma de decisiones requiere un delicado balance entre el bienestar de la madre y el feto. Se deben tener en cuenta el deseo de la paciente, además del estadio de la enfermedad, edad gestacional y el bienestar fetal estudiado por ultrasonografía con el objetivo de descartar  anormalidades cromosómicas y estructurales importantes.

Hay evidencia clínica de que retardar el inicio del tratamiento de cáncer de cérvix en estados  tempranos hasta  por 12 semanas no lleva a un peor pronóstico o sobrevida de la mujer¹⁷.

Como principio general, se debe ofrecer a todas las pacientes con cáncer de cérvix cuyo diagnóstico se realice antes de la semana 20 del embarazo, tratamiento para la enfermedad aun cuando esto suponga  la  pérdida del embarazo. En aquellas mujeres con diagnóstico después de la semana 20 se debe posponer el tratamiento hasta garantizar la viabilidad fetal, momento en el cual se terminaría el embarazo y se procedería con el tratamiento del cáncer de acuerdo con lo  indicado para el estadio de la enfermedad. Esta propuesta de tratamiento debe respetar la voluntad  de la paciente y la familia.

La mayoría de las mujeres gestantes a quienes se les diagnostica cáncer de cérvix, tienen un  estadio temprano de la enfermedad IA1, IA2 y IB1, en los cuales el tratamiento quirúrgico es el  recomendado. En pacientes gestantes con embarazo menor de 20 semanas, y si es su deseo, se le debe ofrecer tratamiento quirúrgico de histerectomía abdominal ampliada para el estado IA1 e histerectomía radical con linfadenectomía pélvica para los estados  IA1 con invasión linfovascular,   IA2 y IB1, las cuales se pueden realizar con feto in situ o posterior a la terminación médica del  embarazo. En caso de deseo expreso de la paciente de retardar el inicio del tratamiento para preservar la gestación, este debe ser respetado y la paciente debe quedar bajo vigilancia periódica por ginecología oncológica y medicina materno fetal y se deben realizar todas las medidas  destinadas a acelerar la maduración pulmonar fetal y así lograr la más pronta terminación del embarazo con seguridad para el feto e inicio del tratamiento oncológico. El momento de la terminación del embarazo será definido por el pediatra neonatólogo de acuerdo con los recursos disponibles y con la edad gestacional en la que se pueda garantizar bienestar al feto.

En embarazos mayores de 20 semanas se retardará el tratamiento hasta garantizar maduración  fetal y bienestar del neonato, una vez definido el tiempo de la terminación del embarazo se programaría tratamiento quirúrgico inmediato mediante cesárea histerectomía radical con linfadenectomía pélvica. 

En caso de pacientes que por patologías médicas y comorbilidades no son candidatas para cirugía  recibirían tratamiento con radioterapia o quimiorradiación concomitante, que cuando son dadas  con feto in situ inducen muerte fetal y aborto espontaneo en la mayoría de las pacientes con dosis  acumuladas mayores de 40Gy¹⁸.

En estados localmente avanzados IB2 a IVA  no  existe  certeza de la seguridad del aplazamiento del tratamiento en pos de un mejor resultado obstétrico. Por fortuna, el embarazo en mujeres con cáncer de cérvix localmente avanzado es un evento raro. En embarazos menores de 20 semanas, igualmente se sugiere tratamiento con quimiorradiación concomitante a pesar del mal resultado obstétrico esperable, nuevamente en la toma de decisiones se debe respetar el deseo de la paciente y su familia. En embarazos mayores de 20 semanas se deben realizar medidas para  acelerar la maduración fetal y su extracción lo más pronto posible, garantizando bienestar para el  recién nacido e inicio temprano del tratamiento óptimo con quimiorradiación concomitante. Han sido descritos tratamientos con quimioterapia neoadyuvante en pacientes en estados avanzados de la enfermedad con fuerte deseo de preservar el embarazo, retardando el tratamiento con  radiación hasta la terminación del embarazo con resultados obstétricos favorables, sin embargo los  estudios sobre la utilización de quimioterapia en embarazo son limitados y se han descrito  aumentos en la incidencia de restricción del crecimiento fetal, prematurez y muerte fetal, pero no de malformaciones fetales^{19, 20, 21}. 

Vía del Parto

La vía ideal del parto en pacientes con cáncer de cérvix es la cesárea, la cual en estados  tempranos se realiza inmediatamente antes de la histerectomía. En los estadios avanzados, el mayor riesgo de sangrado cervical que puede llegar a ser masivo y poner en peligro la vida de  madre y feto, y la posible distocia cervical por la lesión tumoral justifican esta recomendación.

En pacientes con estados tempranos que tienen parto vaginal, se ha reportado mayor frecuencia  de compromiso metastásico en la cicatriz de la episiotomía²².

Conclusiones

El embarazo es una oportunidad para el acceso a los servicios de salud, razón por la cual debe  ser aprovechada para la realización de la tamización cervical. La presencia de cáncer de cérvix en el embarazo es una situación que genera angustia y estrés en la paciente, su familia y el médico  tratante, con grandes implicaciones de tipo emocionales, éticas y morales que debe ser manejadas bajo un criterio multidisciplinario y siempre respetuoso del deseo de la paciente.

REFERENCIAS

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10 Revisión

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