Seminario Nacional Hospital Seguro
Abril 29 y 30 de 2009

 Diego José Duque Ossa
Anestesiólogo Intensivista
Coordinador Cuidados Intensivos
Hospital Universitario San Vicente de Paúl

 "La ciencia es la primera pieza en la construcción de un gran edificio, cuando el sentido común es la base". Oliver Wendell Holmes⁽¹⁾

"La sabiduría del sabio no es más qué sentido común en grado poco común"  W. R. Inge⁽²⁾

"El sentido común es la base inexpresada de una expresión" Francia Jacques⁽³⁾

La salud, más allá de justificarse en el plano individual en cuanto a la defensa de la autonomía y el bienestar del individuo, va adquiriendo un valor clave como inversión en capital social, aprobando los test de costo-beneficio tan citados hoy en día; los grandes surgimientos nacionales económicos, han estado asociados a grandes progresos en salud pública y en nutrición: Gran Bretaña, durante la revolución industrial, el sur de los Estados Unidos y el Japón a principios del siglo XX y el desarrollo del sur de Europa y el Asia durante la década 1950- 1960.⁽⁴⁾

Para Aristóteles el sentido común es el sentir del sentir o sea aquellas sensaciones que son comunes a varios sentidos, como el movimiento, el reposo, la figura, el tamaño, la unidad. Séneca, por su parte, dice que la filosofía pretende desarrollar el sentido común.⁽²⁾ Vico, lo presenta  como un sentir colectivo, cuando afirma:  "El sentido común es un juicio sin ninguna reflexión individual, habitualmente sentido por todo un orden, por todo un pueblo, por toda una nación, o por todo el género humano".⁽²⁾

Kant es más pragmático, mostrando que el sentido común es la facultad del sentimiento para juzgar acerca de los objetos en general.⁽²⁾

Contemporáneamente, el sentido común es capacidad de juzgar y obrar acertadamente, el buen sentido o sensatez que se aplica a la persona que piensa, habla y actúa de manera acertada o conveniente sin cometer imprudencias, es decir,  un sujeto con sentido común es cuerdo, equilibrado y prudente.⁽²⁾

Es esa sabiduría que tienen las personas independientemente de su preparación  o conocimiento para enfrentar la vida, para  ver o evaluar las cosas con profundidad y acierto, descartar lo accidental e ir a lo esencial, ⁽²⁾ es reducir la complejidad de un problema y replantearlo con claridad; es decidir con oportunidad.⁽²⁾

Valores y virtudes como la prudencia, generosidad, simplicidad, tolerancia, buena fe o el sentido del humor son el fundamento del sentido común. La prudencia supone controlar el riesgo, la incertidumbre, el azar, lo desconocido; un hombre prudente no solo está atento de lo que acontece sino de lo que puede acontecer lo que supone paciencia y anticipación. La moderación es la regulación voluntaria para mantener el equilibrio. La generosidad es dar, el amor es la meta, la generosidad el camino. La gratitud es el placer de recibir, es la alegría de la memoria. Y  la simplicidad no es una virtud asociada a la existencia, es la existencia misma, sin falsedades.⁽²⁾

Rafael Mejía, a la manera de Vico está de acuerdo en que es aquello que comparte la especie humana; el sentido común está formado por aquellas nociones, ideas o prejuicios, que comparten los miembros de un grupo, sea pequeño, como la familia, o grande como la ciudad o todo el mundo; pues hay normas que tienen una lógica universal.⁽⁵⁾ Normas que determinan nuestra conducta y son aprendidas desde la infancia a través de la convivencia en comunidad. No todas las ideas que hacen parte de la lógica común son objetivas, puesto que muchas vienen de supersticiones o prejuicios que al imponerse limitan el desarrollo de los individuos.⁽⁵⁾

El sentido común puede ser favorable cuando el individuo lo utiliza para el desarrollo de nuevos conocimientos, para incorporarse a una sociedad de  manera creativa y no solo tomando lo que le exige el entorno. Este individuo se autorrealiza con un proyecto de vida original.⁽⁵⁾ Pero dicho sentido común puede ser malo cuando crea sujetos que actúan pasivamente, de acuerdo a como lo hace todo el mundo, camaleónicamente.⁽⁵⁾ Una actitud sana es tomar del sentido común lo que nos permite vivir y mejorar, pero siempre estar alerta y aceptar que todo está en constante cambio y renovación. Albert Einstein decía, la mente es como un paracaídas, pues necesita estar abierta para funcionar.⁽⁵⁾

Existen tres niveles de conocimiento: sentido común, ciencia y filosofía. El sentido común  muestra las cosas como son, las ciencias buscan las causas inmediatas de las cosas y la filosofía  lleva a las causas últimas de los entes. Finalmente, por encima de ellos está la fe.⁽³⁾ Las certezas que componen el sentido común son, verdaderamente, comunes a todos.

La diferencia entre las formas de ver el mundo estriba en el lenguaje, que es totalmente diferente,⁽⁶⁾ el hombre común, quien tiene la mirada ingenua de la vida y el hombre científico, quien tiene la mirada científica. La mirada del juego de ajedrez es totalmente diferente para el principiante que para el jugador avezado. El primero mira cada ficha como un potencial movimiento, el jugador campeón encuentra el juego todo como una estructura, en la cual cualquier movimiento cambia totalmente la estructura del juego y tiene repercusiones totalmente complejas. Así mismo en antropología, para una mirada común, el acercamiento entre dos seres humanos tiene connotaciones corporales, desde una mirada etnocéntrica, desde su cultura; mientras tanto para un antropólogo dos seres se aproximan con su carga cultural, cada uno como en una burbuja, la cual es diferente de acuerdo a cada ser y a cada cultura; por ejemplo un árabe puede tener dicha burbuja de centímetros, mientras que un alemán es de metros y cualquier intromisión en dicha burbuja puede ser considerada como una invasión de acuerdo a cada apreciación cultural.⁽⁶⁾ En psicología, especialmente en psicoanálisis existen diferencias en la mirada de lo que cada uno es. Para el hombre común cada uno es lo que cada uno conoce de si, para la psicología es lo que NO se conoce de si, el inconsciente, por esto se hace una mirada detallada de actos fallidos, olvidos, actitudes corporales, imágenes oníricas, etc.

El contacto de los diferentes mundos se logra de manera especial en la medida que el conocimiento  ha dado plasticidad para adentrarnos en varios y no solo mirar uno. Karl Popper dice:

 "La dificultad de la discusión  entre personas educadas en marcos de referencia diferentes es obvia; Pero nada es más fructífera que tal discusión, que el choque cultural que ha estimulado algunas de las mayores revoluciones intelectuales".⁽⁶⁾

"Admito que en cada momento somos prisioneros del marco de nuestras teorías, nuestras expectativas, nuestras experiencias pasadas, nuestro lenguaje. Pero somos prisioneros en un sentido muy particular: si lo procuramos, podemos librarnos de nuestro encierro en cualquier momento".⁽⁶⁾

El dialogo es la manera de entender y confrontar el sentido común, por tanto la persona abierta y que escucha está más afín a actuar de acuerdo al sentido común.⁽⁵⁾

Existe el sentido común en el actuar médico

Las teorías intuitivas y los preconceptos, tienen presencia constante en la medicina; en estas, se busca siempre explicación sobre lo que es anormal, no de lo normal, hay siempre una explicación de la enfermedad, no de la salud.⁽⁷⁾

Según Delclax:

"Es indudable que tanto la ciencia como el sentido común buscan objetivos similares en cuanto que ambas tratan de entender mejor el mundo y de solucionar de la manera más directa posible los problemas que nos plantea la naturaleza."⁽⁷⁾

La diferencia radica en que el conocimiento científico utiliza un método sistemático, sin embargo ambos utilizan conceptos y encuentran relaciones.⁽⁷⁾

En el estudio intuitivo, se conoce que los sujetos organizan el conocimiento bajo seis dimensiones: identidad, causas, síntomas, duración, tratamiento y consecuencias. Los criterios intuitivos se rigen por principios pragmáticos.

Las teorías intuitivas se alimentan de tres fuentes: 1) de las experiencias personales, 2) de las creencias populares, 3) de los expertos, a través de los medios de comunicación o en los contactos con los médicos, siempre influenciados por la eficacia de la comunicación o de la recepción.⁽⁷⁾ Son importantes en la relación médico- paciente en cuanto es trascendental conocer las mismas para predecir las posibilidades de intervención o de lograr adherencia a algún tratamiento propuesto a un miembro de una comunidad específica.⁽⁷⁾

Las ideas intuitivas, son utilizadas de la misma manera en la práctica clínica por los grupos de médicos, así mismo es claro que las contradicciones perviven en los textos médicos.⁽⁷⁾

Es práctica común en los pacientes que no encuentran concordancia en su diagnóstico intuitivo con el del médico que consultan, que traten de adecuar este, para no perder su percepción e incluso dan por fallidos el del médico que las ha evaluado.⁽⁷⁾

Cuando un profesional de la medicina se forma, adquiere una serie de conocimientos y habilidades para resolver problemas, generalmente de naturaleza clínica. Sin embargo no se forma adecuadamente para la resolución de otro tipo de problemas como son los problemas éticos, que  siempre acompañan a los primeros; es esto tan evidente que la simple receta de una aspirina, de inmediato implica el dilema de informar o no sobre los efectos secundarios.⁽⁸⁾

El gasto en salud, simplemente, sentido común

El gasto en salud en los Estados Unidos presentan un crecimiento continuo, con un incremento anual de 7.9%, llegando a 1.9 a 2 trillones de dólares o el 16 al 19% del producto interno bruto (PIB); Lo anterior hace necesario actuar eficientemente en cuanto a las decisiones de políticas de salud, así como promover en cada una de ellas las decisiones basadas en conceptos de costo beneficio.^(9)(10) Lo anterior se hace más evidente si tenemos en cuenta que incluso en los Estados Unidos, a pesar de tener los mayores gastos en salud en el mundo,  el 15 a 20% de su población no tiene ningún tipo de seguro de salud.⁽¹⁰⁾ (48 millones de americanos no tienen ningún seguro de salud, lo cual lleva a que tengan menores servicios de salud que la mayoría de sus compatriotas. Aun con el reciente Plan Medicare, muchos americanos deben pagar costosos tratamientos por ellos mismos).⁽⁹⁾

El economista y premio Nobel, Robert Fogel (Universidad de Chicago) dice que  el cuidado de la salud continuará creciendo como proporción del producto interno bruto hasta llegar al 25% en el año 2030, logrando con sus cálculos un gran consenso en una gran porción de la comunidad académica en que los costos en salud, evidentemente, deben ser contenidos.⁽¹¹⁾

El cuidado intensivo, en general es un servicio de gran costo, en el cual se invierte el 0.56 al 1% del producto interno bruto (142 billones de dólares aproximadamente), las camas de UCI representan el 5% en Estados Unidos y sin embargo consumen el 20% del recurso.^(9)(13) Halpern ha mostrado como entre 1985 y 2000, el costo de UCI se ha incrementado en 190%.⁽⁹⁾ En cuidados intensivos se utiliza gran cantidad de recursos por paciente, algunos de ellos, como el catéter de arteria pulmonar no tienen evidentes soportes de eficacia y en dicho sentido podrían no ser utilizados en el contexto de costo- eficiencia.⁽⁹⁾

La racionalización en los insumos y servicios prestados, puede aplicarse en varios sentidos: racionalizar en lugar de hospitalización, un médico que decide no iniciar un tratamiento, porque su posible beneficio es sobrepasado por el costo para él o para la institución. Los administradores pueden aplicar criterios de racionalización cuando se cuenta con recursos estrechos tanto de medicamentos, procedimientos o equipos. En tercer lugar, el recurso de camas de UCI puede ser limitado y por tanto el ingreso a estos servicios debería ser racionalizado, teniendo en cuenta el beneficio del  mismo.⁽⁹⁾

Para Ward y Levy, existen diferentes maneras de racionalizar los recursos:

Primero, se prioriza de acuerdo a beneficio y riesgo, por ejemplo la vacunación contra influenza para enfermos en general  y enfermos pulmonares, en este caso se aplica a quienes más lo necesitan. Otra forma es aplicar un mínimo de recursos para todos, pero no dar más a quien necesita más; también existe un modelo asignado por méritos, como por ejemplo los recursos ofrecidos a los miembros de las fuerzas públicas. Finalmente, existe la racionalización por cuestiones financieras para los millones de personas que no tienen modo de costear sus seguros de salud.⁽⁹⁾

La estrategia de utilización de los recursos de acuerdo a criterios de costo beneficio, es impulsado por las corriente utilitaristas que dicen que se debe escoger lo que produce la mayor felicidad para el mayor número de personas; sin embargo se presenta una confrontación con el principio ético de la regla del rescate, la cual dice que se debe ayudar a todo aquel que requiera urgente necesidad de ayuda.⁽⁹⁾

Un estudio sobre el escalamiento de la demanda en Canadá entre 1992 y 2000, encontró, que la utilización ordinaria y ajustada de ventilación mecánica se ha aumentado en 9 y 2% respectivamente; de la misma manera los días hospitalizados ventilados se han incrementado en 69%. De la misma manera, realizando proyecciones, se prevé que para el año 2026 la utilización de ventilación mecánica será un 80% mayor que para el año 2000; el sentido común, finalmente, incitaría a los gobiernos a tomar medidas sobre ventilación mecánica, la cual  de acuerdo a estos conceptos debería ser racionalizada.⁽⁹⁾

Angus ha mostrado como la utilización del recurso de cuidados intensivos para pacientes muriendo se ha incrementado en los últimos años, de la misma manera se debe encontrar la manera en la cual se racionalice su utilización para este tipo de pacientes, ofreciéndosele otros recursos.⁽⁹⁾

En algunos análisis de racionalización del recurso de UCI, los interrogados han excluido la edad como factor de triage, sin embargo son claros en admitir que las enfermedades crónicas, la no reversibilidad de las enfermedades y la calidad de vida si lo son, obviamente, estas características se asocian a la edad.⁽⁹⁾

En un trabajo realizado por Ward y cols. En unidades de cuidados intensivos (357 médicos o enfermeras directoras); 84% de las enfermeras directoras y 89% de los médicos directores, responden que no existen criterios de racionalidad en las decisiones de su unidad. De la misma manera 6% de las enfermeras directoras y 5% de los médicos directores creen que el costo tiene alguna injerencia en las decisiones médicas de su unidad.⁽¹²⁾

Para Ward y Cols, a pesar de que millones de americanos no tienen posibilidad de acceder a algún sistema de salud, los recursos invertidos en cuidados intensivos no tienen en cuenta el factor costo. En el momento uno de cada cinco americanos muere en una unidad de cuidados intensivos, lo cual pone una alarma adicional en la utilización de este recurso, en un mundo donde muchos no tiene siquiera cobertura en las necesidades básicas de salud.⁽¹²⁾

Cuando se está de acuerdo con la necesidad de llegar a medidas de racionalización, la pregunta que se plantea es  ¿Quién decide?; ¿el médico, el Estado o el mercado? Muchos dicen que lo debe hacer el médico, quien conoce la situación individual de cada paciente, lo cual debe contrastarlo con la situación social; Otros dicen que esto no es función del profesional, teniendo en cuenta además que puede ser moralmente inaceptable, ante la posibilidad de brindar diferentes oportunidades a pacientes en las mismas condiciones. El mercado como único factor decisorio es inaceptable, sin embargo los sistemas de salud utilizan sus mecanismos de una manera cada vez mayor (formularios restringidos, deducibles, copagos). El gobierno, que obviamente tiene que tomar partido, tiene una responsabilidad máxima, teniendo en cuenta que debe congeniar justicia social, sentido común y costo- beneficio.

Hay que anotar además, que el análisis costo efectivo en las decisiones puede presentarse injusto, teniendo en cuenta que para éste se puede retirar una medida que aumente la vida en un individuo en 120 días por aumentarle un día de vida a 150 personas, además, factores importantes como por ejemplo dolor o preferencia del paciente, pueden pasar fácilmente a un lugar secundario.⁽¹¹⁾

Finalmente, los recursos ilimitados no son financieramente posibles, pero la racionalización se hace gradualmente más controversial y difícil cuando corresponde a decisiones de vida o muerte, especialmente para los médicos, quienes tendrían el deber de racionalizar el gasto del recurso, teniendo en cuenta que se debe buscar el mayor bien para el mayor número de personas.⁽¹³⁾ Además, la industria farmacéutica, conoce el poder médico en las decisiones de gasto y a todo costo deciden incidir sobre este; de la misma manera la judicialización sanitaria estimula la medicina defensiva, induciendo gastos innecesarios y costosos.⁽¹⁴⁾

La medicina basada en la evidencia favoreciendo o entorpeciendo las decisiones con sentido común

Para Chung y Ram: "La medicina está lejos de ser una ciencia exacta, esta es una mezcla de proficiencia técnica, intuición e interacción humana".⁽¹⁰⁾

La medicina basada en la evidencia se ha convertido en el único método de validar los conocimientos científicos en medicina, emparentada con el método hipotético- deductivo.⁽¹⁴⁾

El racionalismo dogmático y el empirismo inductivo se combinan en la práctica diaria para guiar el camino en la ciencia contemporánea. Los antecedentes de estas tendencias vienen desde el siglo III a de C, con las escuelas: Empírica de Alejandría, fundada por Filino de Cos y la Escuela dogmática o Racional.

El pensamiento mágico era la forma de llegar a la verdad desde la aparición del hombre hasta el siglo V a de C, cuando se enraízan dos tendencias el Racionalismo o método deductivo y el Empirismo o método experimental.

El primero nace con Platón y Aristóteles, luego Descartes, Leibniz y Kant lo perfeccionarán; parte de unos enunciados racionales que llevan a axiomas generalizables y que pueden dar pie a leyes. El método hipotético deductivo o Positivismo Lógico (Carnal, Popper), es una raíz de este método, más humilde pero igualmente convencido de la manera de llegar a la verdad.⁽¹⁴⁾ Popper, con su falsacionismo, abre nuevos caminos.⁽¹⁴⁾

El empirismo o método inductivo cuenta con representantes tan importantes como  Bacon, Copernico, Galileo, Kepler, Newton; ("nada en el intelecto, que no haya pasado antes por los sentidos"). Cuando se hace un balance, es claro que la investigación empírica es responsable de la mayoría de los avances en la fisiología y en la medicina moderna.⁽¹⁴⁾

Con el nacimiento de la estadística y la epidemiología, se empieza a considerar que solo con estas se puede llegar a la verdad en la medicina, mientras otros creen que aun los métodos inductivos y la ayuda de ciencias auxiliares, tienen total validez.⁽¹⁴⁾

Los antecedentes del método deductivo en la medicina moderna está en el grupo "Medecine d' obsevation" de París.⁽¹⁴⁾ dos universidades sajonas Oxford en Inglaterra y Mc Masters en Canadá son consideradas las cunas de la medicina basada en la evidencia.⁽¹⁴⁾

Para algunos, quienes consideran que se demerita otras formas de acercarse a la verdad, es muy pomposa la asignación de el término medicina basada en la evidencia y proponen la de medicina basada en la epidemiología o medicina basada en guías de práctica clínica, aunque son muy pocas las prácticas clínicas basadas en guías.⁽¹⁴⁾

"podemos simplificar diciendo que existe una exigencia de parcelación, uniformización y transformación mensurable en todos los órdenes, de la complejidad que supone el amplio campo del ejercicio de la medicina."⁽¹⁴⁾

Las técnicas epidemiológicas tienen total valor, sin embargo no se puede desconocer que existe un empirismo importante, el cual ha sido la punta de lanza de la mayoría de los adelantos científicos y  el campo de la medicina no es la excepción. No se puede perder de vista que la medicina es una ciencia de  incertidumbre, en la cual siempre existirán zonas grises, lo cual valida en algún momento los modelos empiristas inductivos.

La cruda realidad es que la medicina empírica es la que ha logrado los índices de mortalidad que hoy disfrutamos y el papel de la medicina basada en la evidencia es lograr mejores índices y una más larga vida.

La medicina basada en la evidencia ha sido utilizada desde hace más de dos décadas y se define como el explícito, juicioso y consciente uso de la mejor evidencia corriente en investigación del cuidado de la salud en decisiones acerca del cuidado de individuos y poblaciones. Esta sugiere que la práctica tradicional de entender los mecanismos de las enfermedades, asociado con la experiencia, intuición y racionamiento pueden no ser los medios más efectivos para llegar a las decisiones clínicas.⁽¹⁵⁾

Las decisiones basadas en la evidencia tienen varios pasos: 1. Definir el problema a investigar o a resolver; 2. Investigar que evidencia existe sobre lo preguntado; 3. Analizar los grados de evidencia y recomendaciones; 4: categorizar los trabajos encontrados de acuerdo  a la evidencia, siendo los principales trabajos aleatorizados y los metaanálisis, y secundarios las opiniones de expertos; sin embargo el diseño de los trabajos depende de lo que se quiere investigar, así, no se puede tomar como basado en la evidencia solamente los trabajos aleatorizados controlados; en algunas situaciones específicas, por ejemplo las decisiones quirúrgicas, los trabajos de cohortes prospectivas pueden tener más validez.

Los tipos de diseños en investigación son variados: estudios observacionales (reporte de casos, estudio de casos, estudio de cohortes, estudio de casos y controles) y experimentales (estudios controlados aleatorizados).⁽¹⁵⁾

Esta es la cuarta revolución de la medicina; la tercera es el movimiento de resultados, las dos primeras son la expansión de seguros de salud para expandir el cuidado en salud y el respaldo de pagadores para la curva de costos en salud.⁽¹⁰⁾

La medicina basada en la evidencia ha sido caracterizada como el movimiento para evaluar la seguridad, efectividad y costo de práctica médica desde la perspectiva de la mejor evidencia científica, para establecer la práctica médica en tal conocimiento,⁽¹⁰⁾ en dicho sentido los paradigmas cambian de acuerdo a las investigaciones realizadas, así hasta el 2.002 el tratamiento hormonal era aceptado para manejar los síntomas posmenopáusicos, sin embargo trabajos a partir de dicha fecha han encontrado las complicaciones mayores con este tipo de tratamientos (cáncer de seno, demencia, coagulación, etc).⁽¹⁰⁾

La medicina basada en la evidencia ha puesto en contraposición a los clínicos con los hacedores de políticas en cuanto a la implementación de las medidas médicas del día a día. Algunos piensan, especialmente los cirujanos, que ésta ha atacado la individualidad de los pacientes y su autonomía. Muchos aspectos de la medicina basada en la evidencia están bajo escrutinio, principalmente lo referente a la implementación de ésta a nivel de la cama del paciente.⁽¹⁰⁾

Bajo este paradigma, se conectan cinco ideas básicas de cómo practicar medicina efectiva: acumulando evidencia, uniendo evidencia a experiencia para brindar unas decisión clínica, implementando tal decisión al lado del paciente, evaluando resultados y estando al día con las investigaciones.⁽¹⁰⁾

Los seguidores de dicha medicina, consideran que apenas el 3% de los trabajos publicados hoy en día gozan de el rigor metodológico científico,⁽¹⁴⁾ además algunos trabajos han mostrado como en cirugía hay gran dificultad para encontrar evidencia nivel I, con tan solo el 10 a 20% de las decisiones en cirugía soportadas en evidencia clara; no todas las situaciones quirúrgicas (solo 40%) son susceptibles de análisis de acuerdo a la evidencia científica (trabajos controlados aleatorizados), mientras que en medicina general del 30 al 50% de las decisiones la tienen.⁽¹⁰⁾

Cuando hay carencia de trabajos claros basados en la evidencia, muchos médicos basan sus decisiones en trabajos de menor calidad para estos fines, como casos y controles, cohortes u opinión de expertos.⁽¹⁰⁾

Algunos oponentes  han afirmado que el nivel I de evidencia no siempre es aplicable a un paciente individual, teniendo en cuenta que la enfermedad no es uniforme y no se presenta de la misma manera en todos los individuos. Además en la elegibilidad de los pacientes para un trabajo se puede presentar dificultades, por ejemplo, si es muy liberal el criterio de ingreso, las posibilidades de falsos negativos aumentan, mientras que en criterios muy estrechos se pierde aplicabilidad a poblaciones mayores.⁽¹⁰⁾

Otra desventaja de los trabajos clínicos está en que los hallazgos positivos de grupos lucrativos son más susceptibles a ser publicados, mientras que los hallazgos de grupos de otro tipo son menos publicables.⁽¹⁰⁾ De la misma manera, los oponentes de la medicina basada en la evidencia afirman que los investigadores se enfocan de manera prioritaria en situaciones irrelevantes, de fácil estudio y poco tratan de temas importantes como la medida de calidad de vida de los pacientes.⁽¹⁰⁾ Lo anterior lleva a que muchas de las prácticas que eran rutinarias y aceptadas en el pasado no muy lejano, hoy sean consideradas deletéreas para el paciente; en cuidados intensivos, por ejemplo, la transfusión liberal de productos sanguíneos sin tener un paciente sangrando, la utilización liberal o alta de proteínas y restringida de calorías, la utilización de volúmenes corrientes altos en ventilación mecánica (10 ml/kg), la administración prolongada de antibióticos, de la misma manera cada vez se utilizan modalidades de diagnóstico y terapéuticas cada vez menos invasivas.⁽¹⁶⁾

A pesar de las limitaciones de los trabajos aleatorizados controlados, el punto de vista prevalente es que no existe alternativa pragmática mejor.⁽¹⁰⁾ Hay la creencia que solo trabajos con un nivel de evidencia I son medicina basada en la evidencia, cuando es claro que lo que se trata es de utilizar la mejor evidencia disponible, aun sin encontrar trabajos aleatorizados en un tópico específico. La evidencia clínica es difícil extrapolarla a la práctica convencional y estos trabajos aleatorizados no pueden ser considerados un set de instrucciones, cuando simplemente son una colección de guías para el cuidado del paciente.⁽¹⁰⁾

Quienes han criticado este tipo de decisiones dicen que hacen médicos sin autonomía, los cuales son encasillados en una camisa de fuerza. De la misma manera los oponentes afirman que este tipo de medicina desanima el análisis de cada caso, además no se logra evaluar la diferencia de estos; para algunos la medicina basada en la evidencia es meramente un medio de cortar costos en medicina;  de todas maneras la aplicación de la medicina basada en la evidencia no debe perder de vista el análisis de beneficios y los posibles daños en el contexto de las prioridades en el paciente.⁽¹⁰⁾

Corrientemente las decisiones médicas tienen preponderancia en las decisiones en salud, generalmente los pacientes y el Estado son poco informados al respecto en contraposición al cuerpo médico.⁽¹⁰⁾ La medicina basada en la evidencia saca al cuerpo médico de su entorno seguro y hace que las decisiones médicas sean alejadas de este y entre en el entorno de lo público, es utilizada para el control de las organizaciones de salud, permite el control de la calidad y empareja las decisiones.⁽¹⁰⁾

Las investigaciones de todo tipo son usualmente sacras y fuera de todo reproche, pero es tiempo de evaluar la calidad y el costo de todas las investigaciones en salud.⁽¹⁷⁾ Investigaciones adecuadamente diseñadas, requieren nuevas ideas, entrenamiento en técnicas, metodologías adecuadas, supervisión estrecha. Cada departamento médico tiene la misión de evaluar los proyectos que surgen en investigación clínica, además se debe  evitar la proliferación de trabajos redundantes o inválidos, más teniendo en cuenta que existe una sobreproducción de información, la mayoría de baja calidad; algunos trabajos han encontrado que menos del 50% de los artículos publicados en las mejores revistas médicas, logran conclusiones basadas en los datos presentados.⁽¹⁷⁾

Futilidad o carencia de sentido común

La futilidad médica es un concepto que ha sido utilizado para describir la terapia que no ha demostrado beneficio médico inmediato o a largo término para el paciente.⁽¹⁸⁾

Éste tiene diferentes interpretaciones de acuerdo a los conceptos de vida de las personas o los grupos. Así, quienes defienden la sacralidad de la vida, pueden aprobar que toda vida tiene el mismo valor, y que mientras esta exista, todas las medidas deben continuarse en todo momento; quienes consideran que lo importante es la calidad de vida, defienden este valor a toda costa.⁽¹⁸⁾

Para algunos autores, todo tratamiento médico debe tener una meta, las intervenciones o tratamientos, deben ser realizadas buscando dicha meta, la futilidad se presenta, cuando el tratamiento o intervención nunca llegaran a la meta propuesta. Debe existir una comunicación clara entre el equipo de salud, el paciente y su familia, en el cual se determine las razonas por las cuales una familia quiera que se le ofrezca al paciente todo lo posible; de pronto porque tiene un concepto total sobre la santidad de la vida o por temor a que las decisiones en otro sentido impliquen conductas de abandono.⁽¹⁸⁾

Una de las dificultades mayores para el personal de una unidad de cuidados intensivos es el tratamiento de pacientes con pobres expectativas de vidas en las cuales la familia se empeña en que se ofrezca a este todas las posibilidades a pesar del pobrísimo pronóstico; generalmente esto se debe a que no hay una adecuada comunicación del personal médico acerca de las metas posibles o a una negación de la familia sobre estas. Además de la concepción de las familias acerca de los milagros de la medicina moderna, los cuales no permiten aceptar la posibilidad de morir del ser querido.⁽¹⁸⁾

Los aspectos culturales son vitales en este tipo de decisiones; sin embargo los conceptos culturales del equipo de salud y de los pacientes y sus familias, en muchas ocasiones son diferentes; en este sentido, la experiencia del equipo y un adecuado comité de ética debe ser vital en el respeto de las creencias culturales de los pacientes y su familia.⁽¹⁸⁾

Toda persona, generalmente opera en tres dimensiones: universal, cultural y otra individual. La universal trata materias que son comunes a todos: dormir, comer, trabajar, etc.; la cultural mira la forma en que se asumen valores, creencias e ideas, define normas y comportamientos para las experiencias humanas (es más que etnicidad, religión); el nivel individual representa las decisiones personales, estén o no de acuerdo con su nivel cultural.⁽¹⁸⁾

La salud es una cultura en sí misma, la cual tiene su propio leguaje, creencias y valores.⁽¹⁸⁾

El aspecto cultural de las familias y del paciente son importantes al momento de tomar decisiones; así hay culturas como la latina y la asiática, en las cuales las personas piensan que las decisiones son más de tipo comunitaria que individual y en dicho sentido tiene una importancia mayor la unidad familiar en la toma de las decisiones individuales. En las comunicaciones entre estos espectros culturales; una familia con una cultura comunal y un medio de salud que privilegia las decisiones individuales y autónomas, los conflictos se pueden presentar en el momento de la comunicación, puesto que cada espectro siente que hay violación sobre sus preceptos culturales.⁽¹⁸⁾

Otro componente importante es la creencia religiosa; contra ésta se presentan frecuentemente divergencias culturales en el personal de salud, puesto que existe poca confianza en la relación entre la fe y la salud, mientras que el medio cultural puede presentarse fuertemente unido a este tipo de concepciones (milagro, castigo, etc.). En el 2005 los obispos americanos de la iglesia católica piden un concepto al vaticano acerca de la suspensión de la alimentación administrada artificialmente y de los líquidos a un paciente en estado neurovegetativo persistente; el 14 de septiembre del 2007 este responde:

"Se considera la remoción de los tubos de alimentación a los pacientes en estado neurovegetativo, como un acto inmoral".⁽¹⁸⁾

A medida que la tecnología avanza la complejidad de las decisiones cambia, así, las decisiones que en algún momento son extraordinarias, rápidamente se van volviendo ordinarias.⁽¹⁸⁾

La futilidad médica surge de la incongruencia de un medio social en el cual los medios de comunicación se engolosinan en los "milagros médicos"; lo cual crea una expectativa totalmente desfasada aun en situaciones de no retorno y ambigüedad en el punto de cuando y donde parar.⁽¹⁸⁾

En los pacientes traumatizados la situación es más complicada aun, teniendo en cuenta que las reanimaciones espectaculares son publicitadas en los medios de comunicación, cine y televisión; el medio médico, de la misma manera, no reconoce el trauma al mismo nivel que las enfermedades médicas y encuentra la futilidad con poco espacio en este tipo de pacientes. Sin embargo trabajos importantes han mostrado por ejemplo en medio prehospitalario que encontrar un paciente en asistolia sin signos de respuesta pupilar, esfuerzo inspiratorio, respuesta motora, indica un pobrísimo pronóstico y no debería ser reanimado. También es aceptado que en el medio prehospitalario reanimaciones de más de 15 minutos sin respuesta se acercan a mortalidades del 100% de los casos, además del evidente daño causado por una encefalopatía hipóxica.⁽¹⁹⁾ En el campo intraoperatorio es difícil determinar cuando se entra en el campo de la futilidad, se han recomendado las escalas anatómicas de trauma, la edad o el número de unidades de hemocomponentes transfundidos, sin embargo hasta niveles muy altos no se ha podido demostrar evidencia.⁽¹⁸⁾

Pacientes traumatizados con comorbilidades renales y hepáticas importantes, aquellos con trauma abdominal mayor y sangrado masivo, asociado a TEC severo de pobre pronóstico, fracturas cervicales altas completas o quemaduras mayores de 60%, no debían ser reanimados agresivamente o transfundidos masivamente.⁽¹⁹⁾

Algunos consideran que pacientes que presenten traumas mayores, sangrados superiores a dos volúmenes sanguíneos, hipotérmicos, coagulopáticos y sin lesiones vasculares mecánicas evidentes, deben ser considerados en condición irreversible y en este punto las medidas adicionales consideradas como fútiles.⁽¹⁹⁾

De acuerdo a la edad,  algunos trabajos basados en el Coma Data Bank, han encontrado que pacientes geriátricos con trauma abdominal o torácico severo asociado a trauma craneano leve o moderado, no deberían recibir medidas de reanimación agresivas debido a su pobre pronóstico.⁽¹⁹⁾

En cuidados intensivos, de la misma manera, debe concluirse como fútil el manejo de pacientes con disfunción de 4 o más órganos, puesto que la mortalidad en ellos es cercana al 100%.⁽¹⁹⁾

BIBLIOGRAFÍA

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